Líquido Ascítico

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Método de obtención

Paracentesis:
Consiste en el procedimiento de rutina para estudiar la composición del líquido ascítico, realizado con técnica estéril.
La paracentesis diagnóstica se emplea en los siguientes escenarios: ascitis de instalación reciente (para determinar su dependencia de hipertensión portal), ascitis conocida secundaria a cirrosis en pacientes que se hospitalizan o ante sospecha de infección del líquido ascítico.
La paracentesis evacuadora puede realizarse de forma electiva una vez descartada la infección del líquido ascítico, con el objetivo de aliviar los síntomas asociados.
Cabe destacar que en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, la mortalidad aumenta 3,3% por hora de retraso en realizar la paracentesis.

Características del líquido

Aspecto

  • Normal: Claro, amarillo translúcido. Puede ser totalmente claro si el recuento de proteínas es bajo y la bilirrubina normal
  • Turbio: Sugerente de infección
  • Lechoso: Triglicéridos en líquido ascítico mayor que en plasma, generalmente con valor mayor a 200 mg/dL
  • Opalescente: Triglicéridos elevados en líquido ascítico. No tiene un rol clínico patológico pero puede ser interpretado erróneamente como pus
  • Hemático: Neoplasias o paracentesis traumática. El líquido ascítico es hemático en el 50% de los pacientes con hepatocarcinoma y 22% de los con otras neoplasias. En la mayor parte de los casos la tuberculosis peritoneal no tiene tinte hemático.
  • Café: Hiperbilirrubinemia grave

Análisis de laboratorio

Gradiente de albúmina suero – ascitis (GASA): 
Útil para determinar si el líquido ascítico es dependiente de hipertensión portal (HTP). Debe ser calculado con muestra sanguínea y de líquido ascítico obtenidas el mismo día. Solo se realiza al momento del diagnóstico inicial de ascitis.

  • GASA < 1,1 g/dL → Independiente de HTP. Ejemplos: Carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, pancreatitis, serositis, síndrome nefrótico (proteínas totales <2.5 g/dL), etc.
  • GASA ≥ 1,1 g/dL → Dependiente de HTP con un 97% de exactitud. Una revisión sistemática de 2008 describió un LR (+) de 4,6 (1,6-12,9) y un LR (-) de 0,06 (0,02 – 0,2). Ejemplos: Cirrosis, hepatitis alcohólica, trombosis venosa porta, Bdd Chiari, tumores hepáticos (HCC o metástasis hepáticas), insuficiencia cardíaca (proteínas totales >2,5 g/dL)

Recuento celular y diferencial

En pacientes con cirrosis lo esperable es encontrar pocas células de predominio mononuclear en el líquido ascítico.

  1. El recuento celular debe corregirse en caso de líquido ascítico hemorrágico:
    1. 1 glóbulo blanco menos por cada 750 eritrocitos para obtener el recuento celular corregido.
    2. 1 neutrófilo menos por cada 250 eritrocitos para obtener el recuento de neutrófilos corregido.
  2. Criterio de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en pacientes con ascitis dependiente de hipertensión portal (GASA ≥ 1,1):
    1. Recuento de polimorfonucleares ≥ 250/mL tiene LR (+) 6,4 y LR (-) 0,20 para peritonitis bacteriana espontánea.
  3. Criterios de peritonitis secundaria – Criterios de Runyon
    1. Polimorfonucleares ≥ 250/uL y 2 o más de los siguientes: Proteínas totales > 1 g/dL, LDH ≥ 225 UI/L, glucosa < 50 mg/dL y cultivo polimicrobiano → Tiene una sensibilidad de 100% y especificidad de 45% para peritonitis secundaria.
  4. Criterios de peritonitis asociada a peritoneodiálisis: La peritonitis corresponde a la principal complicación en peritoneodiálisis. Es causa frecuente de pérdida del catéter y traspaso a hemodiálisis. Debe diagnosticarse si se presentan dos o más de los siguientes:
    1. Cuadro clínico consistente: Dolor abdominal o efluente turbio
    2. Recuento de leucocitos en líquido peritoneal > 100 células/mm3 y PMN > 50%.
    3. Cultivo de efluentes positivo: El cultivo es positivo en aprox. 80 a 95% de los casos con una técnica de cultivo adecuada.

Proteínas

El valor de proteínas para clasificar el líquido como exudado o transudado actualmente no se utiliza, dado que ha sido reemplazado por el GASA. Su resultado es útil para decidir profilaxis primaria en pacientes con cirrosis. Un ensayo controlado y aleatorizado comparó Norfloxacino contra placebo en 68 pacientes con cirrosis y proteínas totales en líquido ascítico < 1,5 g/dL con función renal alterada (creatinina ≥ 1,2 mg/dL, BUN ≥ 25 mg/dL o Na ≤ 130 mEq/L) o insuficiencia hepática (Child-Pugh ≥ 9 puntos y bilirrubina ≥ 3 mg/dL). Los pacientes tratados con Norfloxacino tuvieron menos episodios de PBE (7% vs. 61%), menor tasa de síndrome hepatorrenal (28% vs. 41%) y mejoró la sobrevida a 3 meses (94% vs. 62%) y a 12 meses (60% vs. 48%).

Glucosa

La concentración de glucosa del líquido ascítico es similar a la sérica, salvo que la glucosa esté siendo consumida en la cavidad peritoneal por leucocitos, bacterias o células neoplásicas. Un valor <50 mg/dL orienta a peritonitis secundaria en un contexto clínico compatible.

Gram y cultivo

Realizar cultivo de líquido ascítico en pacientes que se hospitalizan o se presentan con ascitis y fiebre, dolor abdominal, azotemia, acidosis o compromiso de conciencia. Debe realizarse en frasco de hemocultivo aeróbico y anaerobio.

  • Cultivo: Tiene un rendimiento de 50-70% si se realiza previo al inicio de antibióticos y en frasco de hemocultivo.
  • Cultivo de micobacterias: Tiene sensibilidad de 50%. La citología de tuberculosis tiene sensibilidad cercana a 0%.
  • Gram: La inspección del sedimento centrifugado de 50 mL de líquido ascítico tiene una sensibilidad de 10% para detección de bacterias en sospecha de peritonitis bacteriana inicial (en líquido no centrifugado tiene una sensibilidad de 7%). Se necesitan 10.000 bacterias/mL de líquido ascítico para ser detectadas en el Gram, mientras que la concentración de bacterias en PBE es de 1/mL de líquido ascítico.

Otros parámetros

  1. LDH: Útil para orientar a peritonitis secundaria con valor ≥ 225 UI/L. También puede estar aumentada en tumores, infecciones o perforación de víscera hueca.
  2. Concentración de triglicéridos: Triglicéridos > 110-150 mg/dL sugieren ascitis quilosa. Se produce por ruptura u obstrucción de los capilares linfáticos del abdomen. Puede ser de etiología neoplásica, cirrosis, trauma, entre otras. La causa más frecuente es la cirrosis.
  3. ADA: Propuesto como marcador de tuberculosis peritoneal. Un valor de ADA > 39 UI/L otorga un LR (+) 26,8 y LR (-) 0,038 para tuberculosis peritoneal.
  4. Bilirrubina: Ante sospecha de complicaciones quirúrgicas (perforación de vía biliar o perforación de intestino), orienta con valor mayor en líquido que sérico.
  5. Amilasa: Amilasa > 100 UI/L sugiere origen pancreático de la ascitis o perforación intestinal. En ascitis de origen pancreático la concentración de amilasa es aproximadamente 2000 UI/L, con un ratio amilasa líquido ascítico/sérica de 6. También se utiliza en el diagnóstico de peritonitis asociada a catéter de peritoneodiálisis, con valor > 110 UI/mL.
  6. Pro BNP (medición sérica): Podría ayudar a distinguir entre ascitis de origen cardiogénico versus no cardiogénico, con un valor mayor en caso de falla cardíaca y mucho menores en ascitis por hipertensión portal (Ejemplo: 6.100 vs. 166 pg/mL).

Citología

Casi un 100% de los pacientes con carcinomatosis peritoneal tienen citología de líquido ascítico positiva, dada la presencia de tejido neoplásico que exfolian células al líquido ascítico.

  1. ⅔ de los pacientes con ascitis asociada a neoplasia tienen carcinomatosis peritoneal. El resto puede tener ascitis por otros mecanismos → Metástasis hepáticas, ascitis quilosa por linfoma, o hepatocarcinoma.
  2. La sensibilidad de la citología en la detección de carcinomatosis peritoneal es de 96,7% si se procesan 3 muestras de modo expedito.

Aproximación diagnóstica

Aproximadamente 5% de los pacientes tienen más de una etiología responsable de la producción de ascitis. La etiología más frecuente en el mundo occidental es la cirrosis.

Hipertensión portal

Hipoalbuminemia

Enfermedades peritoneales

Otras etiologías (raras)

Cirrosis → Etiología más frecuente 

Hepatitis Alcohólica

Falla hepática aguda

Enfermedad hepática veno-oclusiva

Falla cardíaca

Pericarditis constrictiva 

Ascitis asociada a hemodiálisis

Síndrome nefrótico

Enteropatía perdedora de proteínas

Malnutrición grave

Ascitis maligna

Peritonitis infecciosa

Gastroenteritis eosinofílica

Diálisis peritoneal

Mesotelioma

Ascitis pancreática

Mixedema

Hemoperitoneo

Uroperitoneo

Ascitis quilosa

Clasificación de ascitis dependiente de hipertensión portal

Intrahepático

Extrahepático

Pre Hepático

Post Hepático

Cirrosis → Etiología más frecuente 

Hepatitis Alcohólica

Falla hepática aguda

Enfermedad hepática veno-oclusiva

Hígado tumoral

Hepatitis crónica activa

Obstrucción

Trombosis de la vena porta (pre hepática)

Compresión extrínseca de la vena porta o esplénica

Fístula AV 

Trombosis de la vena esplénica

Síndrome de Budd-Chiari

Membrana o trombo en VCI

Estasis hepática: Insuficiencia cardíaca derecha, pericarditis constrictiva

Hipertensión portal no cirrótica

Extrahepática

Intrahepática

Pre-hepática

Post-hepática

Pre-sinusoidal

Sinusoidal

Post-sinusoidal

Tromsosis de la vena esplénica.

Trombosis de la vena porta
Compresión extrínseca de la vena esplénica/porta
Fístula arteriovenosa

Trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari)
Membrana o trombo en la VCI
Pericarditis constrictiva

Esquistosomiasis
Granulomas portales (sarcoidosis, tuberculosis)
Enfermedades de la pequeña vía biliar (CBP, CEP de la pequeña vía biliar) Fibrosis hépatica congénita
Enfermedad poliquística 

Fibrosis sinusoidal (metrotrexato, alcohol, cloruro de vinilo)
Amiloidosis In Itración (mastocitosis, enfermedad de Gaucher)
Aumento de tamaño de los hepatocitos (hígado graso agudo)

Síndrome de la obstrucción sinusoidal

Análisis del líquido

  • Evaluar aspecto y color
  • Evaluar GASA
  • Recuento de polimorfonucleares
  • Evaluar si cumple criterios de peritonitis bacteriana secundaria o peritonitis asociada a peritoneodiálisis (si corresponde).
  • Evaluar resultado de cultivo
    • PBE: PMN ≥ 250/mm3 con cultivo positivo
    • Ascitis neutrocítica: PMN ≥ 250/mm3 con cultivo negativo
    • Bacterioascitis: PMN < 250/mm3 y cultivo positivo
    • Del punto de vista práctico, en un paciente con cirrosis con ascitis con GASA ≥ 1,1 y PMN ≥250 se realiza el diagnóstico operacional de PBE y se trata como tal, sin esperar el resultado del cultivo porque se asume que dada la baja carga bacteriana del líquido ascítico, lo más probable es que éste resulte negativo tras 72 horas de observación. Además, no se debe dilatar el inicio de los antibióticos en caso de sospecha de PBE dado se asocia a peores desenlaces para el paciente (falla renal, encefalopatía, sepsis/shock séptico, muerte).

Estudio etiológico de cirrosis

Revisores

Paola Sepúlveda Andrade, Médica Internista Red Salud UC-Christus.
Karol Villalobos Gallardo, Médica Internista Hospital Sótero del Río.

Referencias

Godoy C, Órdenes M, Orus C, Rodríguez S, Robles J, Méndez L, Pérez RM, Riquelme A, Caro I. Autoinstructivo: Enfrentamiento del paciente con ascitis. Integrado de Clínicas médico quirúrgicas III (MED401/402A).

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Wong CL, Holroyd-Leduc J, Thorpe KE, Straus SE. Does this patient have bacterial peritonitis or portal hypertension? How do I perform a paracentesis and analyze the results? JAMA. 2008 Mar 12;299(10):1166-78.

Runyon BA, Hoefs JC. Peritoneal lymphomatosis with ascites. A characterization. Arch Intern Med. 1986 May;146(5):887-8.

Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, Inadomi JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000;32:142–153.

Riquelme A et al. Gastroenterología y hepatología clínica. 3era ed. Santiago: Editorial Mediterráneo; c2020.

Fernández J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis

Peritonitis en peritoneodiálisis

Corresponde a la principal complicación en peritoneodiálisis. Es causa frecuente de pérdida del catéter y traspaso a hemodiálisis.

Criterios diagnósticos (Requiere 2 de 3)

  1. Organismo identificado en cultivos o gram
  2. Líquido peritoneal turbio con recuento de glóbulos blancos > 100/mL y polimorfonucleares > 50%.
    1. Predominio de mononucleares en TBC y etiologías fúngicas
  3. Síntomas y signos de peritonitis
    1. Dolor abdominal
    2. Fiebre
    3. Signos peritoneales
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