Líquido cefalorraquídeo

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El líquido cefalorraquídeo (LCR) es producido en 70% por los plexos coroideos y 30% en el epéndimo, con una producción diaria de 500 mL. El adulto tiene 150 mL de éste y se renueva cada 3-4 horas por los endotelios de los capilares cerebrales.

Método de obtención

Punción lumbar (PL): Es el procedimiento estéril mediante el cual se obtiene una muestra de LCR a través de una punción en el espacio subaracnoideo, generalmente entre L3-L4 o L4-L5. Puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos. Se estima que 20 gotas equivalen a 1 mL y en general se guardan 4 ml en diferentes tubos.

Indicaciones

  • Compromiso de conciencia
  • Sospecha de meningitis
  • Enfermedades crónico-degenerativas
  • Sospecha neoplasia (hematológica o tumores sólidos)
  • Estudio de demencia
  • Enfermedades medulares (mielitis transversa, otras)

Indicaciones terapéuticas

  • Procedimientos que requieran analgesia de hemicuerpo inferior
  • Anestesia
  • Ventriculitis (para administración de antibióticos)
  • Quimioterapia intratecal

Requisitos

  • Plaquetas > 50.000, INR < 1.4
  • Sin infección en sitio de punción
  • Sin uso concomitante de terapia anticoagulante (DACO o TACO)
    • Puede realizarse con uso de ácido acetilsalicílico
  • Sin sospecha de absceso epidural
  • Neuroimagen en pacientes que podrían tener riesgo de herniación del parénquima cerebral: Inmunosuprimidos, antecedente de lesiones cerebrales, convulsiones de reciente inicio, edema de papila, compromiso de conciencia o déficit focal.

Requisitos para guardar muestras de LCR 

  • Temperatura de 4º, no congelar

Características del líquido

Aspecto

  • Normal → Como “agua de roca”, claro e incoloro.
  • Piógeno/Purulento → Puede ser blanquecino o turbio, amarillento o verdoso: Refleja presencia de leucocitos y bacterias (TBC, otras). Presente en meningitis séptica. 
  • Piógeno/Purulento → Puede ser blanquecino o turbio, amarillento o verdoso. Refleja presencia de leucocitos y bacterias (tuberculosis, otras). Presente en meningitis bacteriana.
  • Xantocrómico (amarillento, opaco) → Refleja la presencia de hemoglobina, dado que al entrar los eritrocitos al LCR son lisados rápidamente. En casos de hemorragia
  • subaracnoidea (HSA), se presenta xantocromía hasta en el 90% de los casos en las primeras 12 horas. También puede producirse por proteínas ≥ 150 mg/dL ó hiperbilirrubinemia de 10-15 mg/dL
  • Hemorrágico → Con sangre fresca. Debe distinguirse entre sangre producida por la punción, que se va lavando a medida que sale el líquido versus sangre de HSA reciente.

Presión 

La presión normal es de 6-20 cmH2O.

  • Presión aumentada: Meningitis bacteriana, Obesidad (hasta 25 cmH2O).

Análisis de laboratorio 

Predominio de células:

Polimorfonucleares: Meningitis bacteriana, virales (hasta ⅔ de las meningitis por enterovirus, con un cambio a mononuclear en las primeras 12-24 horas), parameníngea.
Mononucleares: Meningitis viral (luego de 24 horas), aséptica, hongos, proceso crónico .
Eosinófilos: Infecciones parasitarias, TBC, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia rickettsii, algunos hongos. 
No infecciosos: Linfoma, leucemia, HSA.  

  • El número de células puede variar en caso de meningitis inicial, uso previo de antibióticos e inmunosupresión, entre otros.
  • Si existe elevación de leucocitos en punción lumbar traumática o HSA, ajustar restando 1 leucocito por cada 500-1.000 eritrocitos.

Glucosa

Normal → 50% de la glicemia.
Relación glucosa LCR/sérica normal → 0,5 – 0,8
Elevada → Solo en caso de hiperglicemia
Disminuída → Etiologías de hipoglucorraquia:

  • Meningitis bacteriana (glucosa < 18 mg/dL lo sugiere fuertemente), TBC, mycoplasma, treponema, infecciones fúngicas. Durante la recuperación de una meningitis la glucosa tiende a normalizarse más rápido que el recuento de células y proteínas.
  • Infecciones virales: En la mayoría de los casos se mantiene en rango normal, pero puede disminuir con meningoencefalitis por enterovirus, herpes simplex o herpes zóster.
  • Condiciones no infecciosas: Carcinomatosis leptomeníngea, leucemia, linfoma del sistema nervioso central (SNC), HSA, sarcoidosis, hipoglicemia.

Proteínas

Las proteínas son excluidas del LCR por la barrera hemato-encefálica.
Normal → 23 – 38 mg/dL – Valor clásico < 45 mg/dL

  • Aumentadas: Meningitis séptica. Las proteínas se pueden mantener elevadas por semanas a meses luego de la recuperación de una meningitis, por lo que tienen poco rol para evaluar la respuesta a la terapia.
  • Etiologías no infecciosas: HSA, PL traumática. La presencia de eritrocitos resulta en 1 mg proteínas/dL por cada 1.000 eritrocitos.

Aspecto a evaluar 

Viral

Bacteriana

Leucocitos

< 250 / mL 

Predominio linfocitos

En infección precoz (primeras 24 horas) puede existir predominio de PMN.

> 1000 /mL

Predominio PMN - Neutrófilos

Proteínas

< 150 mg/dL

Valor > 220 mg/dL reduce la probabilidad de infección viral a 1% o menos

> 250 mg/dL

Glucosa

> 50% de la glucosa sérica. Disminución leve en VHS, enterovirus, paperas.

< 45 mg/dL

Inmunoglobulinas y bandas oligoclonales

Inmunoglobulinas (Ig) → Prácticamente inexistentes en LCR normal.
Bandas oligoclonales → Elevación de Ig oligoclonales, refleja alteración de la barrera hematoencefálica o por producción intratecal de inmunoglobulinas IgG. Útil en el diagnóstico de esclerosis múltiple.

Otras enfermedades con bandas oligoclonales:

  • Infecciones: Lyme del SNC
  • Enfermedades autoinmunes
  • Tumores del SNC
  • Trastornos linfoproliferativos

Clasificación según patrones de bandas oligoglonales

Tipo

Descripción

Interpretación

Patología asociada

Tipo 1

Distribución policlonal difusa de IgG en LCR y suero

Síntesis intratecal, patrón normal.

Normal.

Tipo 2

Dos o más bandas oligoclonales solo en LCR

Presencia de síntesis intratecal de IgG. Típico de procesos agudos/subagudos inmunoinflamatorios del SNC con compartimentalización intratecal.

Esclerosis múltiple

Tipo 3

Patrón mixto. Dos o más bandas oligoclonales solo en LCR y además bandas oligoclonales en “espejo” en suero y LCR.

Presencia de síntesis intratecal de IgG. Típico de procesos agudos/subagudos inmunoinflamatorios del SNC con persistencia de la respuesta inmune en el compartimento sistémico.

Esclerosis múltiple, inflamación cerebral en patologías sistémicas (sarcoidosis)

Tipo 4

Patrón en “espejo”.

Bandas oligoclonales iguales en suero y LCR.

Ausencia de síntesis intratecal de IgG, típico de procesos sistémicos inmunoinflamatorios, con o sin compromiso del SNC y con producción sistémica de bandas oligoclonales.

Inflamación sistémica, Síndrome de Guillain Barré

Tipo 5

Patrón tipo paraproteína. Similar al tipo 4 pero con espacios regulares y periódicos además de intensidad decreciente.

Sugerente de gammapatía monoclonal

Mieloma múltiple, MGUS

Lactato

Un valor > 6 mmol/L podría ser útil para diferenciar meningitis aséptica de bacteriana, con mejor rendimiento que glucosa en LCR, relación glucosa LCR/plasma, proteínas del LCR y número de leucocitos.

Citología

Se pueden enviar muestras al laboratorio de anatomía patológica para evaluar la citología del líquido cefalorraquídeo ante sospecha de neoplasias (son necesarios 10 a 15 mL).

Gram

Sensibilidad 60-90% y Especificidad 97% (variable según patógeno) → Mayor en neumococo, menor en Listeria y bacilos Gram negativos. Disminuye 20% posterior al inicio de antibióticos.

  • Diplococo gram (+) capsulado: Neumococo
  • Diplococo gram (-) intracelular: Meningococo
  • Bacilo Gram (-): Escherichia coli
  • Cocobacilo gram (-): Haemophilus influenzae
  • Bacilo gram (+) no esporulado: Listeria

Cultivo

Sensibilidad 70 – 85%. La administración de antibióticos puede reducir el rendimiento del cultivo, especialmente en meningococo (negativización del cultivo 1 hora post administración de antibióticos)

Panel rápido molecular

Panel para la identificación de etiologías de meningitis – encefalitis.
Incluye determinación de hongos, virus y bacterias.

Virus

Bacterias

Hongos

• Citomegalovirus 

• Enterovirus

• Herpes simplex virus 1 

• Herpes simplex virus 2 

• Human herpes virus 6 

• Human parechovirus 

• Varicella zoster virus

• Escherichia coli k1

• Haemophilus influenzae

• Listeria monocytogenes

• Neisseria meningitidis (encapsulada) 

• Streptococcus agalactiae

• Streptococcus pneumoniae

• Cryptococcus neoformans/gattii

Otros parámetros

  • Adenoasindeaminasa (ADA) en LCR:
    • Meta-análisis (10 estudios), >350 TB meníngeas, ADA >9-10 U/L S 79% y E 91%.
    • Meta-análisis (13 estudios), >1.000 TB meníngeas, ADA >8 UI/L S >59% E >96%.
  • Baciloscopía y cultivo en LCR:
    • Para el diagnóstico de TB meníngea, la baciloscopía tiene S 30-60%. El rendimiento sería mejor con 10-15 mL de LCR y al analizar 4 muestras.
    • Para el diagnóstico de TB meníngea, el cultivo en LCR tendría una S <50%, aunque algunos estudios reportan hasta 85%.
  • NAATs: Son una herramienta diagnóstica importante debido a su rápido tiempo de respuesta y su alta especificidad. Deben usarse en combinación con (y no como sustituto de) la baciloscopia y el cultivo.
    • Meta-análisis (63 estudios), 1300 TB meníngeas confirmadas con cultivo, los NAATs tuvieron S 82% (95% CI 75-87%) y E 99% (95% CI 98-99%).
    • Zonas con alta prevalencia: OMS (2017) recomienda usar Xpert MTB/RIF Ultra como prueba de diagnóstico inicial para meningitis tuberculosa (S 95% y VPN >90%). En un RCT posterior, el Xpert Ultra no fue superior a Xpert MTB/RIF para el diagnóstico de meningitis tuberculosa en adultos con o sin VIH.
    • Zonas con baja prevalencia, el Xpert MTB/RIF puede ser usado como herramienta diagnóstica si el ensayo ha sido validado por el laboratorio para esta indicación. En una RS y meta-análisis que incluyó 18 estudios, la S y E de este test en LCR comparado con cultivo, fue de 81% y 98%, respectivamente.
  • VDRL en LCR: para identificación de Treponema pallidum. S 50% – E 99,8%.
  • Tinta china: Búsqueda de Cryptococcus
  • Detección cuantitativa o cualitativa de antígeno de Criptococcus neoformans en suero o LCR:
    • Utiliza aglutinación del antígeno capsular de Cryptococcus neoformans.
    • Kit CALAS: S y E cercanas a 100%

Análisis del líquido

  1. Evaluar aspecto y color
  2. Evaluar presión de salida
  3. Recuento diferencial
    • Predominio polimorfonuclear
    • Predominio mononuclear
  4. Evaluar glucosa y proteínas
  5. Exámenes microbiológicos: Gram, cultivo, PCR, pruebas de aglutinación en látex
Revisores

Paola Sepúlveda Andrade, Médica Internista Red Salud UC-Christus.
Karol Villalobos Gallardo, Médica Internista Hospital Sótero del Río.

Referencias

Tena-Suck ML. Líquido cefalorraquídeo. Patología Rev Latinoam. 2018;56(4): 281-87.

Huy NT, Thao NT, Diep DT, Kikuchi M, Zamora J, Hirayama K. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Crit Care. 2010;14(6):R240. doi:10.1186/cc9395

UpToDate. Hasbun R. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults [citado 2022 Nov 14]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-meningitis-in-adults

Inserto Cryptococcal Antigen Latex Agglutination System (CALAS®) Meridian Diagnostics Inc. 3471 River Hills Drive. Cincinnati, Ohio 45244.

Gastaldi M, Zardini E, Leante R, Ruggieri M, Costa G, Cocco E, De Luca G, Cataldo I, Biagioli T, Ballerini C, Castellazzi M, Fainardi E, Pettini P, Zaffaroni M, Giunti D, Capello E, Bernardi G, Ciusani E, Giannotta C, Nobile-Orazio E, Bazzigaluppi E, Passerini G, Bedin R, Sola P, Brivio R, Cavaletti G, Sala A, Bertolotto A, Desina G, Leone MA, Mariotto S, Ferrari S, Paternoster A, Giavarina D, Lolli F, Franciotta D. Cerebrospinal fluid analysis and the determination of oligoclonal bands. Neurol Sci. 2017 Oct;38(Suppl 2):217-224.

Trbojevic-Cepe M. Detection of Oligoclonal Ig Bands: Clinical Significance and Trends in Methodological Improvement. EJIFCC. 2004 Aug 31;15(3):86-94.

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