Líquido Pleural

Volver a Hemograma

Método de obtención: Toracocentesis

Toracocentesis diagnóstica: Aparición de derrame pleural nuevo.
50 a 100 cc 
La excepción podría ser darse en setting de falla cardíaca conocida o derrame pleural secundario a infección viral, en el que la cuantía es usualmente mínima. Si no evolucionan como es esperado, resolviéndose prontamente, se sugiere realizar una toracocentesis.

Toracocentesis terapéutica: Drenar derrame pleural, extrayendo la mayor cantidad de líquido pleural posible.
Para aliviar disnea, compromiso hemodinámico o evacuar la infección del espacio pleural. 
Preferentemente debe hacerse una punción diagnóstica y terapéutica a la vez, a modo de evitar tener que repetir procedimientos en un mismo paciente disminuyendo los riesgos potenciales de complicaciones y disconfort. 

Complicaciones frecuentes

  • Reacción vagal 10-14%
  • Neumotórax 3-8%
  • Punción frustra
  • Dolor
  • Sangrado

Contraindicaciones

  • Líquido pleural insuficiente
  • Infección o herida en el sitio de punción
  • Coagulopatía
  • INR >2, Plaquetas < 50.000 → Considerar reversión de anticoagulación si es posible, previo al procedimiento. 

Características del líquido

Color

  1. Normal
  2. Amarillo pálido → Transudado, algunos exudados
  3. Hemático → NeoplasiaNeplasia, derrame pleural por asbestos, infarto pulmonar o trauma (hemotórax)
  4. Blanco/lechoso → Quilotórax, derrame pleural por colesterol
  5. Café → Sangre antigua, ruptura de un absceso hepático amebiano
  6. Negro → Infección por Aspergillus niger, Rhizomes, melanoma metastásico, fístula pancreato-pleural, uso de crack-cocaína, adenocarcinoma broncogénico, hemotórax crónico
  7. Amarillo-versoso → Pleuresía reumatoide
  8. Verde oscuro → Biliotórax
  9. Coloración de infusión de CVC o nutrición enteral → Pensar en extravasación al espacio pleural o que la nutrición enteral ha llegado al espacio pleural

Aspecto

  1. Pus → Empiema
  2. Viscoso → Mesotelioma
  3. Debris → Pleuresía reumatoide
  4. Turbio → Exudado inflamatorio

Olor 

  1. Pútrido → Empiema por anaerobios
  2. Amonio → Urinotórax

Análisis de laboratorio

Citoquímico 

  1. Recuento celular y diferencial: El recuento diferencial por sí solo no orienta respecto a etiología. Se evalúa el predominio > 50% del total.
    • Predominio linfocitario: derrames de larga data, sugerente de neoplasia, TBC pleural, TEP, AR, linfoma, quilotórax, IC. 
    • Linfocitos 85-95% de las células orienta a TBC, linfoma, sarcoidosis, AR, quilotórax.
    • Derrame neoplásico puede ser predominantemente linfocítico en 50% de los casos, con linfocitos 50-70%. 
    • Predominio polimorfonucleares: Procesos agudos y es sugerente de paraneumónico, TEP, origen viral, TBC pleural en fase precoz, pancreatitis, derrame por asbestosis y ocasionalmente por neoplasias.
    • Eosinófilos: 10% o más de eosinófilos → Presente en etiologías benignas y malignas.
    • Células mesoteliales: Se encuentran en bajo número en el líquido pleural. Su mayor utilidad clínica se encuentra en distinguir un derrame tuberculoso, en donde más de 5% de células mesoteliales lo hacen poco probable. 

Etiologías de derrame pleural con >10% eosinófilos 

  • Neumotórax

  • Hemotórax

  • Infarto pulmonar

  • Asbestosis benigna

  • Enfermedades parasitarias

  • Infección fúngica → Coccidiomicosis, criptococcosis, histoplasmosis

  • Drogas

  • Neumotórax catemenial

  • Neoplasias → Carcinoma, linfoma, mieloma

  • Derrame tuberculoso

  • Derrame paraneumónico

  • Neumonia eosinofílica crónica

Pleurocrito

Para líquidos hemáticos, un pleurocrito > 50% del hematocrito confirma la presencia de un hemotórax.

pH

El pH normal del líquido pleural es aproximadamente 7.60. 

  1. pH 7.30 – 7.45 → Generalmente exudados
    1. pH < 7.3 con pH arterial normal orienta a exudados de etiología similar a aquellos con glucosa baja. 
  2. pH 7.40 – 7.55 → Generalmente transudados 
    1. Excepto por urinotórax → transudado con pH < 7.4 
  3. El pH bajo tiene implicanciasciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas en el derrame pleural paraneumónico complicado. Un pH < 7.15 tiene una probabilidad mayor de requerir drenaje del espacio pleural (pleurostomía versus decorticación si empiema).

Proteínas

La mayoría de los transudados tienen proteínas < 3g/dL (30 g/L).

  • La diuresis inducida en el tratamiento de la falla cardíaca puede elevar las proteínas al rango de exudado, sin embargo, dichos pacientes tienen un gradiente albúmina suero-pleural > 1,2 g/dL o gradiente de proteínas > 3,1 g/dL, lo que permite caracterizar el líquido como transudado. Un pro BNP elevado en sangre también apoya la etiología cuando los Criterios de Light califican el derrame como exudado. 
  • Derrame pleural tuberculoso → Virtualmente todos tienen proteínas > 4 g/dL.
  • Proteínas > 7-8 g/dL → Sospechar mieloma múltiple o macroglobulinemia de Waldenström.

LDH

El nivel de LDH es uno de los criterios claves para diferenciar exudados de transudados. Varias patologías tienen niveles de LDH y proteínas característicos

  1. LDH > 1000 UI/L → Empiema, pleuresía reumatoidea, paragonimiasis pleural y algunas neoplasias.
  2. LDH alta → En derrame pleural TBC y derrame paraneumónico complicado, sin embargo, los valores de LDH tienden a ser más bajos en derrame tuberculoso.
  3. LDH elevada con proteínas bajas: Derrame pleural por PCP → LDH pleural/sérica > 1 y proteínas pleural/sérica < 0.5. Estos valores también pueden sugerir neoplasia o urinotorax.

Glucosa 

  1. Exudados con glucosa < 60 mg/dL o  Glucosa pleural/sérica <0,5 (el resto de los exudados tienen niveles de glucosa similares a la glucosa sérica)
    1. Paraneumónico complicado o empiema → Incluso indetectable en empiema
    2. Derrame pleural maligno → En general 30-50 mg/dL 
    3. Derrame pleural tuberculoso → En general 30-50 mg/dL 
    4. Pleuresía reumatoide → Incluso indetectable
    5. Ruptura esofágica
    6. Pleuritis lúpica → En general 30-50 mg/dL

Citología

El análisis de la citología del líquido pleural puede establecer el diagnóstico de derrame pleural maligno, con una sensibilidad de 60% que puede aumentar en 15% con una segunda muestra de líquido pleural. 

  1. Adenocarcinoma → Sensibilidad 78%
  2. Células pequeñas → Sensibilidad 53%
  3. Carcinoma escamoso → Sensibilidad 25%

Otros parámetros 

  • Adenosindeaminasa ADA 

Aproximación diagnóstica

Su diferenciación es importante, ya que en los transudados la pleura está sana y la patología que provoca el derrame suele ser sistémica y evidente en base a la historia y examen físico. En los exudados la pleura suele estar comprometida. 

Para la distinción entre exudado pleural y transudado, se utilizan los Criterios de Light, con una sensibilidad de 98% y especificidad de 77% para clasificar correctamente los derrames. Su baja especificidad se debe principalmente al tratamiento con diuréticos, con lo cual el 29% de los pacientes con falla cardíaca y el 18% de los pacientes con hidrotórax hepático se clasifican erróneamente como exudados, siendo transudados. En este contexto la relación un de albúmina plasma – pleura y proteínas plasma – pleura es de utilidad.

Scroll to Top