Punción lumbar (PL): Es el procedimiento estéril mediante el cual se obtiene una muestra de LCR a través de una punción en el espacio subaracnoideo, generalmente entre L3-L4 o L4-L5. Puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos. Se estima que 20 gotas equivalen a 1 mL y en general se guardan 4 ml en diferentes tubos.

Indicaciones

• Compromiso de conciencia
• Sospecha de meningitis
• Enfermedades crónico-degenerativas
• Sospecha neoplasia (hematológica o tumores sólidos)
• Estudio de demencia
• Enfermedades medulares (mielitis transversa, otras)

Indicaciones terapéuticas

• Procedimientos que requieran analgesia de hemicuerpo inferior
• Anestesia
• Ventriculitis (para administración de antibióticos)
• Quimioterapia intratecal

Requisitos

• Plaquetas > 50.000, INR < 1,4
• Sin infección en sitio de punción
• Sin uso concomitante de terapia anticoagulante (DACO o TACO)
  • Puede realizarse con uso de ácido acetilsalicílico
• Sin sospecha de absceso epidural
• Neuroimagen en pacientes que podrían tener riesgo de herniación del parénquima cerebral: Inmunosuprimidos, antecedente de lesiones cerebrales, convulsiones de reciente inicio, edema de papila, compromiso de conciencia o déficit focal.

Requisitos para guardar muestras de LCR 

• Temperatura de 4ºC, congelar solo en caso de que la técnica de laboratorio a utilizar lo requiera

• Normal → Como “agua de roca”, claro e incoloro.
• Piógeno/Purulento → Puede ser blanquecino o turbio, amarillento o verdoso. Refleja presencia de leucocitos y bacterias (tuberculosis, otras). Presente en meningitis bacteriana.
• Xantocrómico (amarillento, opaco) → Refleja la presencia de hemoglobina, dado que al entrar los eritrocitos al LCR son lisados rápidamente. En casos de hemorragia subaracnoidea (HSA), se presenta xantocromía hasta en el 90% de los casos en las primeras 12 horas. También puede producirse por proteínas ≥ 150 mg/dL o hiperbilirrubinemia de 10-15 mg/dL
• Hemorrágico → Con sangre fresca. Debe distinguirse entre sangre producida por la punción, que se va lavando a medida que sale el líquido versus sangre de HSA reciente.

La presión normal es de 6-20 cm H₂O.

• Presión aumentada: Meningitis bacteriana, Obesidad (hasta 25 cm H₂O).

• Polimorfonucleares: Meningitis bacteriana, virales (hasta ⅔ de las meningitis por enterovirus, con un cambio a mononuclear en las primeras 12-24 horas), parameníngea.
• Mononucleares: Meningitis viral (luego de 24 horas), aséptica, hongos, proceso crónico (ej. tuberculosis), infección por Listeria.
• Eosinófilos: Infecciones parasitarias, TBC, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia rickettsii, algunos hongos. 
• No infecciosos: Linfoma, leucemia, HSA.  

El número de células puede variar en caso de meningitis inicial, uso previo de antibióticos e inmunosupresión, entre otros.

Si existe elevación de leucocitos en punción lumbar traumática o HSA, ajustar restando 1 leucocito por cada 500-1.000 eritrocitos.

• Normal → 50% – 80% de la glicemia
• Elevada → Solo en caso de hiperglicemia
• Disminuida → Etiologías de hipoglucorraquia:
  • Meningitis bacteriana (glucosa < 18 mg/dL lo sugiere fuertemente), TBC, mycoplasma, treponema, infecciones fúngicas. Durante la recuperación de una meningitis la glucosa tiende a normalizarse más rápido que el recuento de células y proteínas.
  • Infecciones virales: En la mayoría de los casos se mantiene en rango normal, pero puede disminuir con meningoencefalitis por enterovirus, herpes simplex o herpes zóster.
  • Condiciones no infecciosas: Carcinomatosis leptomeníngea, leucemia, linfoma del sistema nervioso central (SNC), HSA, sarcoidosis, hipoglicemia.

Las proteínas son excluidas del LCR por la barrera hemato-encefálica.
Normal → 23 – 38 mg/dL – Valor clásico < 45 mg/dL

• Aumentadas: Meningitis séptica. Las proteínas se pueden mantener elevadas por semanas a meses luego de la recuperación de una meningitis, por lo que tienen poco rol para evaluar la respuesta a la terapia.
• Etiologías no infecciosas: HSA, PL traumática. La presencia de eritrocitos resulta en 1 mg proteínas/dL por cada 1.000 eritrocitos.

Inmunoglobulinas (Ig) → Prácticamente inexistentes en LCR normal.
Bandas oligoclonales → Elevación de Ig oligoclonales, refleja alteración de la barrera hematoencefálica o por producción intratecal de inmunoglobulinas IgG. Útil en el diagnóstico de esclerosis múltiple.

Otras enfermedades con bandas oligoclonales:

• Infecciones: Lyme del SNC
• Enfermedades autoinmunes
• Tumores del SNC
• Trastornos linfoproliferativos

Un valor > 6 mmol/L podría ser útil para diferenciar meningitis aséptica de bacteriana, con mejor rendimiento que glucosa en LCR, relación glucosa LCR/plasma, proteínas del LCR y número de leucocitos.

Se pueden enviar muestras al laboratorio de anatomía patológica para evaluar la citología del líquido cefalorraquídeo ante sospecha de neoplasias (son necesarios 10 a 15 mL).

Sensibilidad 60-90% y Especificidad 97% (variable según patógeno) → Mayor en neumococo, menor en Listeria y bacilos Gram negativos. Disminuye 20% posterior al inicio de antibióticos.

• Diplococo gram (+) capsulado: Neumococo
• Diplococo gram (-) intracelular: Meningococo
• Bacilo Gram (-): Escherichia coli
• Cocobacilo gram (-): Haemophilus influenzae
• Bacilo gram (+) no esporulado: Listeria

Sensibilidad 70 – 85%. La administración de antibióticos puede reducir el rendimiento del cultivo, especialmente en meningococo (negativización del cultivo 1 hora post administración de antibióticos)

Panel para la identificación de etiologías de meningitis – encefalitis.
Incluye determinación de hongos, virus y bacterias.

• Adenoasindeaminasa (ADA) en LCR:
  • Meta-análisis (10 estudios), >350 TB meníngeas, ADA >9-10 U/L S 79% y E 91%.
  • Meta-análisis (13 estudios), >1.000 TB meníngeas, ADA >8 UI/L S >59% E >96%.
• Baciloscopía y cultivo en LCR:
  • Para el diagnóstico de TB meníngea, la baciloscopía tiene S 30-60%. El rendimiento sería mejor con 10-15 mL de LCR y al analizar 4 muestras.
  • Para el diagnóstico de TB meníngea, el cultivo en LCR tendría una S <50%, aunque algunos estudios reportan hasta 85%.
• NAATs: Son una herramienta diagnóstica importante debido a su rápido tiempo de respuesta y su alta especificidad. Deben usarse en combinación con (y no como sustituto de) la baciloscopia y el cultivo.
  • Meta-análisis (63 estudios), 1300 TB meníngeas confirmadas con cultivo, los NAATs tuvieron S 82% (95% CI 75-87%) y E 99% (95% CI 98-99%).
  • Zonas con alta prevalencia: OMS (2017) recomienda usar Xpert MTB/RIF Ultra como prueba de diagnóstico inicial para meningitis tuberculosa (S 95% y VPN >90%). En un RCT posterior, el Xpert Ultra no fue superior a Xpert MTB/RIF para el diagnóstico de meningitis tuberculosa en adultos con o sin VIH.
  • Zonas con baja prevalencia, el Xpert MTB/RIF puede ser usado como herramienta diagnóstica si el ensayo ha sido validado por el laboratorio para esta indicación. En una RS y meta-análisis que incluyó 18 estudios, la S y E de este test en LCR comparado con cultivo, fue de 81% y 98%, respectivamente.
• VDRL en LCR: para identificación de Treponema pallidum. S 50% – E 99,8%.
• Tinta china: Búsqueda de Cryptococcus
• Detección cuantitativa o cualitativa de antígeno de Criptococcus neoformans en suero o LCR:
  • Utiliza aglutinación del antígeno capsular de Cryptococcus neoformans.
  • Kit CALAS: S y E cercanas a 100%